Неналежне надання медичної допомоги, прогалини законодавчого регулювання у сфері доступу до реанімаційних відділень

ОПИС ПРОБЛЕМИ

Законодавство у сфері охорони здоров’я в України є застарілим, основний закон був прийнятий у 1992 році і глобально не змінювався з тих пір. Реформа медичної допомоги в Україні є однією з найбільш необхідних та таких, що потребують кардинальних змін. Існує ряд проблем не тільки з доступом до закладів охорони здоров’я, а й з якістю послуг, що надають лікарі.

Велика кількість прогалин у законодавчому регулюванні охорони здоров’я дозволяють лікарям вчиняти ряд проступків, що призводять до каліцтв або смерті пацієнтів, при цьому неоднозначність законодавства про охорону здоров’я дозволяє лікарям уникати відповідальності та продовжувати поводитись недбало у відношенні до пацієнтів. Більш того, часто правоохоронні органи не доводять справи про медичну недбалість до суду за рядом причин (складність доказування вини лікаря, співпраця лікарів з закладами, що проводять судово-медичні експертизи, ієрархічна будова, що позбавлена незалежності тощо). Така ситуація вже стала звичною для громадян України і більшість з них просто побоюється потрапляти на лікування до державних закладів охорони здоров’я.

Ситуація в Україні склалась така, що у деяких регіонах  відділ інтенсивної терапії може бути лише у одній лікарні і в такому випадку, пацієнти лишаються обмеженими у отриманні такої допомоги у разі необхідності. У справі Арська проти України, надання допомоги у відділі інтенсивної терапії сину заявниці було неможливим, бо відповідно до постанов Управління охорони здоров’я у місті Сімферополь, пацієнт міг потрапити на лікування до відділу інтенсивної терапії лише у двох випадках:

1) якщо пацієнт перебуває у серйозному інфекційно-токсичному шоці;

2) якщо пацієнт перебуває в астматичному стані.

Друге питання, що виникло у справі Арська проти України стосується надання обов’язкової (невідкладної) медичної допомоги у разі відмови пацієнта від отримання медичної допомоги у випадках виникнення сумнівів щодо адекватності пацієнта та його спроможності приймати рішення щодо надання йому життєво необхідної медичної допомоги. У справі Арська проти України лікарі не надавали медичну допомогу, посилаючись на відмову сина заявниці у отриманні такої допомоги, однак вони не враховували психічний стан пацієнта та його здатність приймати рішення і взагалі усвідомити стан свого здоров’я. Таку свободу дій лікарям надає ст. 43 ЗУ «Основи законодавства України про охорону здоров’я», яка передбачає наступне:

«Згодаінформованоговідповідно до статті 39 цих Основ пацієнтанеобхідна для застосуванняметодівдіагностики, профілактики та лікування. Щодопацієнтавіком до 14 років (малолітньогопацієнта), а такожпацієнта, визнаного в установленому законом порядку недієздатним, медичневтручанняздійснюється за згодоюїхзаконнихпредставників.

Згодапацієнтачийого законного представника на медичневтручання не потрібналише у разінаявностіознакпрямоїзагрозижиттюпацієнта за умовинеможливостіотримання з об’єктивних причин згоди на такевтручаннявід самого пацієнтачийогозаконнихпредставників.

Якщовідсутністьзгодиможепризвести до тяжких для пацієнтанаслідків, лікарзобов’язаниййомуцепояснити. Якщо і післяцьогопацієнтвідмовляєтьсявідлікування, лікармає право взятивідньогописьмовепідтвердження, а при неможливостійогоодержання – засвідчитивідмовувідповідним актом у присутностісвідків. …»

При цьому дана стаття не передбачає надання обов’язкової медичної допомоги у випадках наявності сумніву у лікарів щодо здатності приймати зважені та раціональні рішення пацієнтом.

Конвенція зобов’язує держави створювати відповідне законодавство, яке би змушувалолікарні, як державні, такі приватні, вживати відповідних заходівдлязахисту життясвоїх пацієнтів.Принципи, закладені у Конвенції, , зокрема, у статті 2 Конвенції, такожвимагають створення ефективноїнезалежної судової системи з метою забезпеченнявстановлення причинисмерті пацієнтів, які знаходились на лікуванні як в державному, так і в приватному секторі, та притягненнядо відповідальності винних.

Судпостановив, що стаття 2 Конвенції зобов’язує органи влади запобігати прийняттю людиною рішення щодо позбавлення себе життя, якщо таке рішення не було прийнято без примусу і з повнимрозуміннямтого, про що йде мова. Звідси випливає, що однимз основних питаньу визначенні правомірності відмови пацієнтавід медичного лікуванняє питання пройого або їїздатність приймати рішення.

Той факт, що лікарі запросили до сина заявниці психіатра,  припускає, що вони сумнівалися в його розумовій здатності приймати раціональні рішення. Примітно, що психіатр зробив висновок, що син заявниці страждав від психічного розладу і не дійшов висновку, що син заявниці був достатньо психічно здоровим, щоб сформувати судження щодо свого лікування. Незважаючи на це, симптоми, які спостерігалися медичними працівниками, та висновки психіатра не завадили лікарям та особам, які проводили розслідування, прийняти відмову пацієнта від лікування як обґрунтовану.

Примітно, щозгадане питання осудності сина заявниці у зв’язку з відмовою відлікування булонарешті винесено на експертизу більше як через шістьроків післяінциденту.

Суд зазначив, що у цьому випадкуз аналізу, проведеного органамиохорони здоров’я, випливає, що однимз факторів, якіпризвели до ненадання сину заявниці належної медичної допомоги, є невідповідність підзаконних нормативно-правових актів, що регулюютьспівробітництвоміжміськимилікарнямиу випадках, колиінтенсивнамедична допомога доступна тільки в однійміській лікарні.

Суд вважає, що питання щодо юридичної значимості відмови сина заявниці від життєво важливого лікування необхідно було розглянути у доречний час, а саме коли медичний персонал утримувався від надання запропонованого лікування відповідно до рішення пацієнта. З точки зору статті 2 Конвенції чітка позиція з цього питання була необхідною на той час, щоб виключити ризик прийняття пацієнтом рішення без повного усвідомлення важливості визначеного лікування. Значною мірою це ключове питання було неналежним чином розглянуто лікарями під час госпіталізації сина заявниці через те,  що національне законодавство у цій сфері недостатньо ефективно визначало умови, за яких відмова від лікування була правочинною і обов’язковою для медичного персоналу. Ця справа свідчить, зокрема, що нормативно-правова база не гарантувала відповідним чином, що здатність пацієнта приймати рішення буде оперативно і об’єктивно встановлена за допомогою справедливої і належної процедури.

На думку Суду, ця справа свідчить про недостатність гарантій забезпечення інформованої згоди пацієнта на лікування в небезпечній для життя ситуації.

Відповідно, з урахуванням невідповідності підзаконних нормативно-правових актів щодо допуску пацієнтів до відділень інтенсивної терапії та відсутність відповідних правил щодо встановлення здатності пацієнтів приймати рішення, включаючи отримання їх інформованої згоди на лікування, Суд вважає, що органи влади не вжили достатніх заходів для створення нормативно-правової бази, яка б забезпечила належний захист життя сина заявниці, як того вимагає стаття 2 Конвенції.

ЩО СЛІД ЗРОБИТИ ДЕРЖАВІ НА ВИКОНАННЯ РІШЕННЯ

Щодо внесення змін до законодавства, уряд повідомив, що Міністерство охорони здоров’я України взяло на себе обов’язок підготувати законопроекти, які б врегулювали проблему переведення у реанімацію хворих до іншої лікарні, а також надання медичної допомоги пацієнту у випадках його відмови від лікування.

Щодо неефективного розслідування смерті заявниці, уряд України подавав до Комітету Міністрів план дій у справі Khaylov. Ukraine. Однак окрім поверхневих описів імплементації нового Кримінального процесуального кодексу України там не було нічого зазначено.

31 березня 2015 року УГСПЛ подала до Комітету Міністрів індивідуальну комунікацію щодо стадії виконання рішення Арська проти України, у якому  зазначила, що дана справа торкнулась двох аспектів у сфері надання медичної допомоги:

1) правове регулювання доступу пацієнтів до реанімаційного відділення іншого закладу охорони здоров’я;

2) питання надання обов’язкової (невідкладної) медичної допомоги у разі відмови пацієнта від отримання медичної допомоги у випадках виникнення сумнівів щодо адекватності пацієнта.

Дані питання Україна і повинна була вирішити.

ЩО ЗРОБЛЕНО ДЕРЖАВОЮ НА ВИКОНАННЯ РІШЕННЯ

24 листопада 2014 року уряд України подав до комітету Міністрів План дій DH-DD(2014)1496, в якому повідомив, що сума компенсації (10 200 евро) була перерахована на рахунок Державної виконавчої служби України, однак заявниця не надала інформації про банківський рахунок у національній валюті, тому гроші ще не перераховані заявниці.

Що стосується поновлення провадження у справі, що стосується смерті сина заявниці, уряд України повідомив, що відновити ці процедури неможливо, так як події, викладені у скарзі відбувались у Криму, а він (Крим) наразі перебуває під ефективним контролем Російської Федерації.

Відповідно до інформації наданої Урядовим уповноваженим у справах Європейського суду з прав людини від 23.03.2016 року, на виконання рішення Арська проти України, планується внесення змін до Закону України «Про психіатричну допомогу» та Основ законодавства про охорону здоров’я, які визначатимуть порядок обстеження та лікування в закладах охорони здоров’я осіб з психічними розладами, які відмовляються від життєво необхідного лікування. Однак дані зміни не змінять глобально проблем, що виникли.

По-перше, такі зміни не вирішують питання доступу до реанімаційних відділень і по-друге такі зміни не вирішують питання надання життєво необхідної медичної допомоги людям, які не є психічно хворими, однак у результаті певного захворіння короткий проміжок часу не можуть зважено та усвідомлено приймати рішення (наприклад, через стрес чи больовий шок).

НАШІ ЗАКОНОДАВЧІ ПРОПОЗИЦІЇ

Необхідно прийняти новий закон, або внести зміни до Основ законодавства про охорону здоров’я, якими передбачити можливість для лікарів надавати життєво необхідну допомогу пацієнтам, які відмовляються від отримання такої допомоги у разі, якщо у лікаря на момент надання такої допомоги виникають обґрунтовані сумніви щодо адекватності прийнятих пацієнтом рішень та його усвідомленні можливих наслідків відмови від отримання медичної допомоги, а також його здатності приймати рішення. Такий закон (зміни) мають містити гарантії проти зловживань медичних співробітників у даному питанні та забезпеченні вирішення таких питань судом (з обов’язковою наявністю висновку психіатра щодо психічного стану пацієнта) у найкоротші терміни.

Також дані зміни (чи закон) мають передбачати правила, за якими можна буде визначити здатність пацієнта приймати рішення або отримання інформованої згоди від пацієнта з детальним описанням йому його стану здоров’я та можливих наслідків ненадання медичної допомоги.

Внести зміни до підзаконних актів Міністерства охорони здоров’я щодо доступу пацієнтів до відділень інтенсивної терапії.

Проводити тренінги та семінари для працівників сфери охорони здоров’я щодо надання медичної допомоги пацієнтам у випадках, як описаний у справі Арська проти України.